---

入会後、同会のスポーツ安全保険に加入し安全に努め、
万一の事故においては自らで責任を負います。

ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　 　　　　　　　　　　　印	申し込み日
保護者氏名※申込者が未成年の場合のみ　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　印	生年月日
連絡先 電話 Eメール
住所 〒
スポーツ・格闘技歴